オンラインでの診療のご予約

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お電話でのご予約

TEL : 03-6455-1900
お電話受付時間　診療日12:00～19:00

休診日：水曜日

  • ・翌営業日以内に順次ご返信させていただいております。オンライン診療の詳細について折り返しのご連絡をメールにて差し上げております。
  • ・当院は日本語対応となります。
  • ・当院では保険と自費の混合診療は行っておりません。

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療の流れについて

  • １．下記フォームに必要事項のご記入及び添付いただきお申込み後、当クリニックよりご予約の詳細についてメールかお電話にてご連絡差し上げます。
  • ２．患者様からいただいた内容をもとに、オンライン診療を行います。
  • ３．処方箋を当クリニックよりご郵送にてお送りいたします。

なお、症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがあることをご了承くださいませ。

★お支払い方法： 指定の口座へのお振込みをお願いいたします。折り返しのメールに記載させていただきます。

お問い合わせフォーム

※患者様には折り返しのご連絡を診療時間内にさせていただいております。

必須項目全てにご入力、ご回答ください。

診察券番号必須

※不明の場合は不明とご記載ください

お名前必須
フリガナ必須
性別任意
住所必須

メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
電話番号必須
生年月日必須

※年月日はYYMMDD形式の半角数字6桁でご記入ください。
例）平成5年5月5日→050505

診察内容必須
保険証画像任意
×
医療証画像任意
×
患部の写真必須
× × × ×
ご予約・ご相談内容必須

※その他、気になること、
症状の詳細等ご入力ください。

本日はいかがされましたか？必須
①はいつ頃からですか？必須

①について、今まで治療をされたことはありますか？任意

※なしの場合は「無し」とご入力ください。

現在治療中の病気をお持ちですか？また内服中のお薬はありますか？必須

※なしの場合は「無し」とご入力ください。

今までアレルギーが出たこと、疑われたことはありましたか？必須

（薬、ダニ、花粉、食べ物など）

※ある方は種類をご入力ください。
※なしの場合は「無し」とご入力ください。

当クリニックは、
何でお知りになりましたか?任意
ご紹介者様お名前任意

通常の診療同様のお時間のご予約となります。ご希望のお時間前後30分のお時間にてご了承ください。

ご予約第1希望日必須

〜

ご予約第2希望日必須

※診療日、時間によりドクターが変わります。その他、診療時間は下記カレンダーにてご連絡ください。

〜

キャンセルポリシー

当院は完全予約制です。予めご予約ください。
また、皆さまに快適にお越しいただけるよう、
当日のキャンセルはご遠慮願います。
キャンセル・ご変更は前日の19時までに
お申し出ください（水曜は休診のため、木曜のご予約の場合は火曜日となります）
お電話：03-6455-1900か
メール（info@shibuya-skin.com)にて